Lumea medicală explică motivul datorită căruia operaţia de bypass este atât de populară, chiar dacă aceasta nu pare să fie utilă unui procent mare de pacienţi. Mulţi experţi se întreabă cum vor putea fi acoperite costurile medicale în Statele Unite în 2013.
În 2012 va fi implementată legea universală a sănătăţii care urmăreşte să asigure servicii medicale pentru întreaga populaţie. David Jones, profesor de istorie, ştiinţă şi tehnologie, asociat al ITM, vede lucrurile dintr-o perspectivă distinctă privitor la acest subiect. Jones a absolvit Medicina la Harvard în 2001, posedă titlul de doctor în Istoria Ştiinţei şi a lucrat ca medic şi înainte de a veni la ITM. În prezent, el lucrează la o carte despre istoria procedurilor cardiace care analizează, printre altele, creşterea popularităţii acestor intervenţii, în ciuda dovezilor clinice a eficienţei limitate a acestor proceduri. ITM News l-au intervievat pe David Jones în legătură cu activitatea sa de cercetare a medicaţiei cardiace.
Î. Este bypassul cardiac un procedeu chirurgical utilizat excesiv în Statele Unite - şi dacă da, care este dovada acestui lucru?
R. Nici o operaţie chirurgicală nu a fost studiată mai insistent decât cea de bypass aorto-coronarian. Cercetarea a identificat în mod clar anumite grupuri de pacienţi pentru care procedura se dovedeşte a aduce un real beneficiu, ducând la ameliorarea semnificativă a simptomelor şi la prelungirea vieţii. Cu toate acestea, rata cu care se efectuează bypass aorto-coronarian în diverse regiuni ale Statelor Unite variază dramatic, în ciuda unei prevalenţe relativ consecvente a bolii. Această variaţie este şi mai izbitoare pe plan internaţional: chirurgii din Canada şi Marea Britanie efectuează intervenţii de bypass aorto-coronarian în schimbul unor tarife mult mai mici decât colegii lor din Statele Unite, din nou, fără ca americanii să înregistreze diferenţe ale incidenţei bolii şi fără a se putea dovedi că americanii au o rată de supravieţuire mai crescută sau o calitate mai bună a vieţii în urma acestei proceduri. Problema poate fi chiar mai mare atunci când facem referire la o tehnică asemănătoare, angioplastia coronariană percutană, intervenţie care necesită utilizarea unui cateter prevăzut cu un balon la vârf pentru a dezobstrua arterele coronare ocluzate. Deşi experții nu sunt de acord cu numărul de pacienţi la care se efectuează angioplastie, în jur de 20% - 80% de angioplastii sunt efectuate unor pacienţi la care speranţa de viaţă nu va creşte postoperatoriu. Aceste aspecte ridică un şir de întrebări cu privire la modul în care ar trebui să fie alocate resursele şi legate de modalitatea în care ar trebui să luăm aceste decizii.
Î. Ca om de ştiinţă, aţi urmărit în cadrul cercetărilor creşterea popularităţii operaţiei de bypass aorto-coronarian. Când a început să fie considerat bypassul aorto-coronarian o procedură standard de tratament şi de ce este în continuare practicată atât de des?
R. Chirurgii au descris pentru prima dată tehnica de bypass aorto-coronarian în 1968. Acesta a devenit rapid un tratament popular: până în 1977, ajunseseră să se efectueze 100.000 de astfel de intervenţii în fiecare an. Procedura a atins punctul culminant la mijlocul anilor 1990, când numărul intervenţiilor anuale a ajuns până la 600.000. Cota înaltă a popularităţii sale timpurii are la bază un raţionament fiziologic. Medicii şi pacienţii considerau că boala coronariană este cauzată de un dezechilibru între cerere şi ofertă: pe măsură ce diametrul plăcilor aterosclerotice creşte, fluxul sangvin şi implicit cantitatea de oxigen care ajung la muşchiul cardiac este redusă. By-passul avea aparent perfect sens: Acesta oferea o modalitate de a devia fluxul de sânge pentru a ocoli obstacolul. Chirurgii ar putea folosi tehnici radiografice post-operatorii pentru a urmări creşterea fluxului de sânge spre inimă. Acest model de boală - şi aceste dovezi vizuale - păreau atât de logice, încât medicii au fost imediat convinşi că operaţia de bypass trebuie să fie eficientă. Cei mai sceptici însă, au vrut să evalueze intervenţia folosind studii clinice randomizate, care reprezintă de obicei standardul de aur pentru determinarea eficacităţii tratamentelor medicale. Pe măsură ce aceste studii erau efectuate, ele au demonstrat, de obicei, că intervenţia chirurgicală creşte supravieţuirea doar la un grup mic de pacienţi.
Acest lucru a condus la o dezbatere aflată în curs de desfăşurare cu privire la rolul datelor vizuale şi statistice standard în practica medicală. Imaginaţi-vă un scenariu tipic: un cardiolog efectuează angiografia în timpul căreia dezvăluie faptul că un pacient prezintă o obstrucţie de 80% a unei artere coronare majore. Studii randomizate controlate sugerează că la acest pacient nici angioplastia, nici efectuarea unui bypass nu vor duce la creşterea supravieţuirii. Dar este extraordinar de dificil pentru pacienţi, dar şi pentru un medic să nu facă nimic, ştiind că placa de aterom este acolo şi într-o zi ar putea cauza o problemă. Un cardiolog a denumit acest aspect "reflex oculostenotic": Dacă constaţi o leziune stenozantă [o îngustare] la nivelul unei artere coronare, te simţi obligat să intervii.
Î. În afară de aceste probleme de diagnostic, cum afectează stimulul financiar frecvenţa procedurilor de bypass?
R. Primii ani în care s-a efectuat operaţia de bypass au determinat numeroase conflicte majore de interese în rândul medicilor. Unii dintre ei, care erau plătiţi sub formă de comision, au câştigat milioane de dolari în fiecare an. Angioplastia, cu toate acestea, a schimbat această dinamică şi în prezent cardiologii intervenţionişti [care efectuează angioplastie] au un salariu mediu mai mare decât chirurgii cardiologi. Reformatorii speră să poată oprii aceste proceduri prin acordarea de salarii medicilor, însă acest lucru nu va soluţiona problema: atâta timp cât medicii cardiologi şi chirurgii vor continua să furnizeze spitalelor venituri substanţiale, aceştia vor continua să aibă salarii mari şi o putere instituţională considerabilă. Astfel de conflicte de interese sunt mai puţin directe, dar încă prezente în număr considerabil. În cadrul multor centre medicale, angiografia, angioplastia şi bypassul furnizează o treime din venituri. Reducerea rambursărilor, printr-o reformă a îngrijirii medicale sau a asigurărilor de sănătate, ar putea avea un impact major asupra practicii medicale, dar ar duce la alte consecinţe majore, deoarece centrele medicale au devenit dependente de veniturile provenite de pe urma efectuării acestor proceduri.
Traducere după 3q-jones-0423.
Traducerea: Ecaterina Pavel
