Cancerul este una dintre cele mai dureroase afecţiuni, iar controlul durerii reprezintă o prioritate pentru pacienţii diagnosticaţi în stadii avansate (cum sunt destul de mulţi la noi în ţară). Pentru aceşti pacienţi vindecarea nu mai este posibilă.
Îngrijirea paliativă reprezintă singura modalitate prin care se poate asigura un minim de confort şi o calitate cât mai bună a vieţii.
Tratamentul paliativ semnifică îngrijirea activă a pacienţilor cu o boală ce avansează încontinuu şi nu mai răspunde la tratamentul curativ, fiind vizate durerea şi alte simptome, precum şi asigurarea susţinerii psihologice, sociale şi spirituale.
Scopul principal al tratamentului paliativ este obţinerea celei mai bune calităţi posibile a vieţii pacienţilor şi a familiilor acestora (definiţia îngrijirii paliative a OMS, 1990).
Terapia paliativă are trei componente, dar cu elemente comune şi întrepătrunse.
Terapia suportivă. Aceasta include toate intervenţiile necesare pentru susţinerea pacientului în cursul terapiei active. La acestea se adaugă componenta psihosocială şi spirituală. Societatea Europeană de Oncologie Medicală defineşte în prezent terapia de susţinere ca „intervenţiile ce au ca scop optimizarea confortului, funcţiei şi susţinerii sociale a pacientului şi a familiei sale în toate stadiile bolii”.
Îngrijirea de tip hospice. Termenul derivă din latinesul hospitum – ospitalitate, şi se referă la îngrijirea pacienţilor aflaţi în stadii terminale de boală, atunci când organismul nu mai poate susţine funcţiile vitale. Datorită progresului în medicină şi nu numai, moartea în sine a devenit un eveniment medical care beneficiază de îngrijirea unei echipe profesioniste, comparativ cu familia.
Îngrijirea paliativă. Conform definiţiei OMS este „o modalitate de abordare care ameliorează calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora în faţa problemelor determinate de boli ce ameninţă viaţa, prin prevenirea şi înlăturarea durerii şi a altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale”. Îngrijirea paliativă începe prin identificarea iniţială a unei boli incurabile şi continuă până la finalul suferinţei prin moarte. În aceste situaţii, îngrijirea paliativă urmează metode prin care nu se prelungeşte viaţa pacientului, dar permit individului „să trăiască cu boala sa”.
Terapia paliativă
Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea calităţii vieţii pacientului cu cancer. Calitatea vieţii este dificil de definit, una dintre cele mai răspândite este cea formulată de David Cella, potrivit căreia „calitatea vieţii reprezintă evaluarea pacienţilor şi satisfacţiei acestora în ceea ce priveşte funcţionarea actuală în activitatea lor zilnică, în comparaţie cu ceea ce aceştia percep ca un posibil ideal în viaţă”. O altă definiţie ce aparţine OMS este: „calitatea vieţii reprezintă percepţia individului asupra poziţiei sale în viaţă – în contextul sistemului valoric şi cultural în care trăieşte – şi relaţia sa cu scopurile, speranţele şi standardele la care aspiră. Calitatea vieţii este un concept influenţat în moduri multiple de sănătatea fizică a persoanei, de statusul psihologic, nivel de independenţă, relaţiile sociale şi relaţiile cu mediul înconjurător”.
Calitatea vieţii sau „starea de bine” este compusă din două elemente:
- capacitatea de activitate zilnică, care reflectă starea de bine fizic şi psihosocial.
- satisfacţia pacientului faţă de nivelul său de funcţionalitate şi faţă de controlul bolii sau simptomele asociate tratamentului.
Terapia paliativă a fost recunoscută ca o specialitate medicală abia în anii 80’, fiind definită ca studiul şi managementul pacienţilor cu o boală activă şi avansată, pentru care prognosticul este rezervat şi obiectivul principal este calitatea vieţii şi, uneori, prelungirea supraviețuirii.
Durerea este unul din simptomele cele mai frecvente în cancer. În evoluţia tumorii, aproximativ 2/3 sunt „mute”, fără să producă o schimbare vizibilă sau un semn de alarmă. Peste 90% dintre pacienţii cu cancer aflat în stadiu terminal sau metastazat suferă de dureri importante, acute sau cronice, datorate infiltrării neoplazice. În 20% dintre cazuri durerea poate fi atribuită tratamentului (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie).
Durerea insuficient controlată alterează considerabil calitatea vieţii pacientului, mai ales dacă speranţa sa de viaţă este de câteva luni. Definirea durerii începe de la simpla explicaţie a acestui simptom ca pur fenomen fiziologic până la imaginea obişnuită cu caracter multidimensional. Expresia clinică a durerii poate fin influenţată de factori culturali, sociali, comportamentali. Din acest motiv, tratamentul corect al durerii necesită o abordare a pacientului ca persoană.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei, recomandate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS):
1. tratamentul durerii uşoare – se utilizează analgezice non-opioide, precum acetaminofen (paracetamol), aspirină sau alte antiinflamatoare nesteriodiene (AINS): ibuprofen, ketoprofen, diclofenac. La acestea se pot adăuga medicamente adjuvante, non-analgezice (antidepresive), în funcţie de persoana fiecărui pacient.
2. tratamentul durerii moderate sau care nu răspunde la medicaţia din prima treaptă – se utilizează combinaţii de acetaminofen, aspirină sau alte AINS cu un opioid slab şi efect rapid (codeină, tramadol sau propoxifen). Antiinflamtoarele se mai pot asocia şi cu un opioid puternic dar în doze reduse (morfină, oxicodon). La aceste medicamente se pot adăuga substanţe adjuvante, în funcţie de starea pacientului.
3. tratamentul durerii severe sau care nu răspunde la medicaţia din a doua treaptă – se utilizează opioide puternice. Cel mai frecvent se utilizează morfina. Opioizii puternici se pot asocia cu analgezice din prima treaptă de medicaţie, dar niciodată cu opioide din a doua treaptă.
Respectarea acestor trepte este recomandabilă, dar nu obligatorie. Alegerea unui tratament eficient ţine cont de tipul şi severitatea durerii, pentru fiecare pacient existând un tratament specific.
Intervenţia psihosocială
Identificarea şi tratarea suferinţelor psihice precum şi a tulburărilor afective de către un psiholog este necesară şi reprezintă o necesitate absolută. Aceste intervenţii sunt necesare din mai multe motive:
- diagnosticul de cancer poate genera emoţii negative, frecvent cancerul fiind perceput ca o boală incurabilă.
- în timpul tratamentului (chirurgical, chimioterapie sau radioterapie) apar efecte adverse ce pot afecta psihicul într-un mod negativ.
- după tratament, în etapa de remisiune, apare o stare de frică faţă de recidivă (sindrom Damocles), iar eventuala recidivă este cea mai stresantă situaţie posibilă.
- etapa bolii avansate şi terminale este dominată de frica de moarte şi de durere, ceea ce impune (alături de controlul durerii şi a altor simptome) o asistenţă spirituală corespunzătoare.
Starea terminală
O formă particulară de îngrijiri paliative la pacientul cu cancer este reprezentat de asistenţa stării terminale. Când tumora malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supraviețuirii. Această perioadă este stresantă şi dificilă, medicul continuă să trateze suferinţa pacientului şi combate simptomele principale. Din punct de vedere biochimic, starea terminală poate fi definită când pierderea în greutate este mai mare de 8 kg în ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade sub 35 g/l, iar valoarea LDH-ului creşte peste 700 U/I.
Principalul obiectiv în starea terminală este tratamentul simptomatic, combaterea durerii şi ameliorarea calității vieţii, atât pentru pacient, cât şi pentru familia sa. Intervenţiile în starea terminală vizează patru planuri: fizic, emoţional, spiritual şi social.
În ultimele zile înaintea morţii, un număr mare de pacienţi încep să prezinte simptome comune: oboseală, durere, nelinişte, agitaţie sau delir, respiraţie zgomotoasă sau încărcată. Apropierea decesului se asociază cu astenie marcată, fatigabilitate intensă, somnolenţă, scăderea apetitului şi înghiţirea dificilă a medicaţiei (se pierde reflexul de deglutiţie).
Măsuri paliative în starea terminală
Tratarea simptomelor rămâne o prioritate în evoluţia finală a cancerelor. Totuşi, pe măsură ce starea generală se agravează, cauzele simptomelor devin tot mai complexe şi neclare, limitându-se capacitatea de tratare.
Pacientul cu cancer în stadiu terminal nu va fi forţat să mănânce, iar manevrele terapeutice agresive de restabilirea a aportului alimentar nu sunt indicate. Decizia ţine cont de preferinţele pacientului deoarece s-a demonstrat că în faza terminală suplimentarea calorică nu are un impact deosebit asupra supravieţuirii şi calităţii vieţii. Se va insista mai mult pe ameliorarea simptomelor dominante – durere, somnolenţă, vărsături, insuficienţă sfincteriană, iar aportul alimentar va trece în plan secundar.
Explicarea situaţiei şi implicarea pacientului şi a familiei sale în deciziile terapeutice ameliorează stresul psihologic resimţit. Principiile etice care stau la baza practicii clinice, incluzând îngrijirea paliativă sunt:
- respectul autonomiei pacientului, se referă la procesul de a-l ajuta în stabilirea celei mai bune terapii pentru el. Pentru a realiza acest lucru, este nevoie de informarea completă a pacientului cu privire la tratament, efecte secundare şi efecte benefice.
- minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea oricăror practici ce pot compromite calitatea vieţii. Se vor evita testele diagnostice şi măsurile terapeutice care nu au nici un fel de rol clinic real.
- benifiscenţa, ceea ce înseamnă a ajuta pacientul să decidă în favoarea procedurilor benefice, dar care să nu-i perturbe confortul vieţii.
- justiţia – utilizarea justă şi echitabilă a resurselor disponibile.
„Adevărul” spus cu blândeţe reprezintă cel mai bun exemplu a acestor principii, esenţa comunicării cu pacientul şi familia sa. Informaţiile oferite (şi cele solicitate de pacient) pe parcursul evoluţiei cancerului vor varia şi se vor adapta pe măsură ce pacientul ajunge în faza terminală. Comunicarea nu implică doar transmiterea de informaţii, ci şi susţinere emoţională.
Medicul care îngrijeşte pacienţi în starea terminală va trebui să răspundă la cea mai frecventă întrebare care i se pune „cât timp mai are de trăit?”. Cel mai bun răspuns este explicarea în termeni simplii a semnificaţiei fiecărui semn care apare: modificări respiratorii, modificarea culorii pielii, somnolenţa etc. Aceste explicaţii au rolul de a ajuta familia în decizia asupra timpului care le-a mai rămas de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas bun.
Bibliografie
Oncologie generală, ed. II, 2012, L. Miron, M. Marinica
