Migrena este o boală a creierului ce afectează aproximativ 12% din totalul populaţiei. Se prezintă ca atacuri de durere de cap bilaterală trepidantă, fiind înrăutăţită de mişcări şi activităţile cotidiene, durând între 4 şi 72 de ore.
Simptomele asociate includ greaţă, vărsături şi creşterea sensibilităţii pentru lumină (fotofobie). În 15% din cazuri, durerea de cap migrenoasă este precedată de „aură” (ansamblu de tulburări care precede o criză migrenoasă), o disfuncţie neurologică tranzitorie, care este caracterizată, de obicei, de simptome senzitive şi/sau vizuale.
Într-un procent important al migrenoşilor (persoane care suferă de migrenă), durerea de cap devine cronică şi se produce zilnic.
Mecanismele producerii migrenei rămân incomplet înţelese. Cu toate acestea, noile tehnologii au permis formularea conceptelor actuale care explică, în parte, sindromul migrenei.
Teoria vasculară
În anii ’40 şi ’50 a fost propusă teoria vasculară pentru a explica fiziopatologia migrenei. Harold Wolff credea că ischemia indusă de vasoconstricţia intracraniană este responsabilă de aura migrenoasă, iar vasodilataţia consecutivă alături de activarea nervilor nociceptivi (care transmit informaţia dureroasă) perivasculari (din jurul vaselor de sânge) ar produce durerea de cap.
Teoria se baza pe următoarele 3 observaţii:
-vasele extracraniene deveneau destinse şi pulsatile în timpul atacului migrenos;
-stimularea vaselor intracraniene la o persoană trează inducea durerea de cap;
-vasoconstrictoarele (medicamente care produc constricţia vaselor de sânge) ameliorează durerea de cap, în timp ce vasodilatatoarele (medicamente care produc dilatarea vaselor de sânge) provoacă un atac;
Cu toate acestea, teoria în cauză nu explică prodromul (simptom care indică debutul unei boli) şi caracteristicile asociate, eficacitatea anumitor medicamente folosite în tratamentul migrenei care nu au efect asupra vaselor de sânge, cat şi faptul că majoritatea pacienţilor nu prezintă o aură. Mai mult, acum când dispunem de o mulţime de mijloace imagistice performante, cercetătorii au descoperit că valorile fluxului sangvin cerebral erau inconstante cu teoria vasculară. Studiile cu ajutorul tomografiei intracarotidiene şi cu emisie de un singur foton (SPECT – Intracarotid and single-photon emission computed tomography) au arătat că durerea de cap este disociată de hiperperfuzie în perioada de debut şi final la pacienţii care suferă de migrenă cu aură.
Teoria neurovasculară
Teoria neurovasculară susţine că o serie de evenimente neurale şi vasculare complexe declanşează migrena. Potrivit acestei teorii, migrena este în primul rând un proces neurogenic (determinat de sistemul nervos, de stimularea nervoase) cu modificări cerebrale în perfuzia cerebrală.
La bază, un migrenos care nu are o durere de cap prezintă o stare de hiperexcitabilitate neuronală la nivelul cortexului cerebral, în special la nivelul cortexului occipital (porţiunea creierului situată cel mai posterior). Aceste rezultate au fost demonstrate în studii de stimulare magnetică transcranială şi cu ajutorul RMN-ului funcţional. (fMRI – Rezonanţă Magnetică Nucleară funcţională). Aceste observaţii explică susceptibilitatea aparte a creierului migrenos la durerile de cap.
Depresia răspândită cortical
În 1944, Leao a propus teoria depresiei răspândite cortical (DRC) pentru a explica mecanismul migrenei cu aură. DRC este o undă de excitaţie neuronala bine definită la nivelul substantei cenusii corticale care se răspândeşte de la locul de origine cu o viteză de 2-6mm/min.
Această depolarizare celulară produce fenomenul cortical primar sau faza numită aură; mai mult, activează fibrele trigeminale producând faza durerii de cap. Baza neurochimică a DRC este reprezentată de eliberarea de potasiu sau de aminoacidul glutamat de la nivelul ţesutului neural. Această eliberare depolarizează ţesutul adiacent care, în schimb, eliberează mai mulţi neurotransmiţători, propagând răspândirea drepresiei.
Rezultatele tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) demonstrează că fluxul sangvin este moderat redus în timpul aurei migrenoase, dar răspândirea hipovolemiei (micşorarea volumului sangvin eficace) nu corespunde teritoriilor vasculare. Hipovolemia, de una singură este insuficientă pentru a deteriora buna funcţionare. În schimb, fluxul este redus pentru că răspândirea depresiei reduce metabolismul.
Deşi DRC reprezintă tulburarea care probabil are drept rezultat manifestarea clinică a aurei migrenoase, această răspândire hipovolemică poate fi tăcută din punct de vedere clinic (de exemplu, o migrenă fără aură). Poate că este nevoie de un anumit prag pentru a se produce simptomele la pacienţii cu aură, dar nu este nevoie de unul la cei fără aură. Un studiu asupra ineditului agent medicamentos tonabersat, care inhibă DRC, a descoperit că medicamentul ajută numai la prevenirea atacurilor migrenoase însoţite de aură, sugerând că DRC nu ar fi implicată în atacurile fără aură.
Activarea sistemului trigeminovascular din cadrul DRC stimulează neuronii nociceptivi de la nivelul vaselor de sânge durale (dura mater este una dintre foiţele componente ale meningelui cerebral - cea externă - care acoperă creierul) pentru a elibera proteinele plasmatice şi substanţele generatoare de durere cum sunt substanţa P, peptidul vasoactiv intestinal şi neurokinina A. Starea rezultată de inflamaţie sterilă (inflamaţie fără infecţie – în absenţa unui microorganism patogen) este acompaniată de o vasodilataţie consecutivă, producând durere.
Substanţele vasoactive şi neurotransmiţătorii
Activitatea nervilor perivasculari produce, de asemenea, eliberarea unor substanţe precum substanţa P, neurokinina A ori oxidul nitric, care interacţionează cu pereţii vaselor sangvine pentru a produce dilataţie, extravazarea proteinelor şi inflamaţia sterilă, stimulând complexul trigeminocervical. Informaţia este apoi transmisă la nivelul talamusului şi al cortexului pentru înregistrarea durerii. Implicarea altor centrii ar putea explica simptomele autonome asociate şi aspectele afective ale durerii.
Extravazarea plasmei neurogenice este inhibată de agoniştii 5-HT1 (agonistul este o substanţă care acţionează la nivelul receptorilor celulari producand acelaşi efect sau efect similar cu acela al mesagerilor chimici normali ai organismului), agoniştii acidului gama aminobutiric (GABA), neurosteroizi, inhibitori de prostaglandina, antagonişti ai substanei P şi antagonistul endotelinei bosentan (antagonistul este o substanţă a cărei acţiune se opune acţiunii altui medicament sau substanţă chimică proprie organismului pe care o inhibă); ultimii doi sunt ineficienţi ca agenţi antimigrenoşi demonstrând astfel că blocarea extravazării plasmei neurogenice nu este un factor predictiv pentru eficacitatea antimigrenoasă în cadrul populaţiilor umane. Extravazarea plasmei indusă neurologic ar putea juca un rol în exprimarea durerii în cadrul migrenei, dar dacă aceasta este suficientă pentru a produce sau nu durerea nu este încă clar; prezenţa altor stimulatori ar putea fi necesară.
Activarea trunchiului cerebral
Examinările PET la pacienţii care au prezentat dureri migrenoase acute demonstrează activarea punţii contralaterale (puntea lui Varolio este porţiunea de mijloc a trunchiului cerebral care leagă bulbul rahidian de mezencefal), chiar şi după ce medicamentele au îndepărtat durerea. Weiler şi colaboratorii acestuia au sugerat că activarea trunchiului cerebral ar fi factorul care iniţiază migrena.
Alodinia cutanată
Burstein R. a descris fenomenul alodiniei cutanate (durerea provocată de un stimul care în mod normal nu ar produce durere) în care căile nervoase secundare ale sistemului trigeminotalamic au fost sensibilizate în timpul episodului migrenos.
Dopamina
Anumiţi autori au propus o bază dopaminergică pentru migrenă. O parte din simptomele asociate cu migrena, cum ar fi vărsăturile, greaţa, căscatul, iritabilitatea, hipotensiunea şi hiperactivitatea pot fi atribuite stimulării dopaminergice (dopamina este o catecolamină derivată din dopa care funcţionează ca neurotransmiţător, acţionând pe receptorii specifici dopaminergici şi, de asemenea, pe receptorii adrenergici din organism, în special sistemul limbic şi sistemul extrapiramidal din creier, în artere şi în cord).
Carenţa de magneziu
O altă teorie propune carenţa de magneziu ca fiind responsabilă de a declanşa evenimentele responsabile de apariţia migrenei, începând cu agregarea plachetară şi eliberarea de glutamat, ducând în final la eliberarea de 5-hidroxitriptamina care este un vasoconstrictor.
Serotonina
Receptorul pentru serotonină (5-hidroxitriptamina) se pare că este cel mai important receptor în calea formării durerii de cap.
Disfuncţia endotelială
Disfuncţia celulelor musculare netede vasculare ar putea inactiva GMPc (Guanozinul monofosfat ciclic) şi răspunsul hemodinamic la oxidul nitric. Eliberarea oxidului nitric de către microglie (una dintre cele două tipuri de celule nonnervoase din sistemul nervos central care are mai ales rolul de fagocitare a celulelor nervoase degenerate - neuronofagie) este un potenţial mediator proinflamator citotoxic (toxic pentru celule) care iniţiază şi menţine inflamaţia cerebrală prin activarea sistemul nervos trigeminal, iar oxidul nitric continuă să crească la persoanele migrenoase chiar şi în perioadele în care durerea de cap lipseşte.
Bibliografie:
www.sibelium.com.cn/sibelium/WX/fulltext_WX_13/14.pdf
www.medscape.com/medline/abstract/19528518
emedicine.medscape.com/article/1142556-overview#a0104
www.medscape.com/medline/abstract/10805332
www.medscape.com/medline/abstract/19673897
Scher, A.I., Stewart, W.F., Liberman, J., Lipton, R.B., 1998. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache 38, 497–506
Stewart, W.F., Lipton, R.B., Liberman, J., 1996. Variation in migraine prevalence by race. Neurology 47, 52–59
