Într-un prim articol am încercat să vă ofer câteva informații legate de edemul pulmonar de altitudine. Așa cum am scris în articolul precedent, există trei sindroame principale asociate cu ascensiunea la altitudine: răul acut de munte (acute mountain sickness), edemul pulmonar de mare altitudine (high-altitude pulmonary edema) și edemul cerebral de mare altitudine (high-altitude cerebral edema). În cele ce urmează voi încerca să explic câteva dintre detaliile legate de răul acut de munte (RAM) și edemul cerebral de mare altitudine (ECMA).

 

 

Orice persoană care călătorește la altitudine prezintă un risc de a dezvolta RAM și ECMA, indiferent de vârstă, antecedente medicale, nivelul de pregătire fizică sau experiențele anterioare la altitudine. În cazul ECMA simptomele apar după aproximativ 24 de h de la ascensiunea la altitudine de peste 4000-5000 de m, în timp ce RAM poate apărea la persoanele neaclimatizate în primele 48h de la urcarea la o altitudine de peste 2500 m, în special după o ascensiune rapidă. Cei care călătoresc la altitudini de peste 3500 de m, precum 3810 m în Lhasa (Tibet) sau 4000 de m în La Paz (Bolivia), se pot aștepta la o incidență a RAM de aproximativ 25-35%. La cei care urcă la altitudini de peste 4000 m, RAM va apărea într-un procent de 25-50%. Se estimează că ECMA se produce la aproximativ 1% dintre persoanele care urcă la peste 4000 m și la 1-3% dintre cei care prezintă un RAM netratat. În Europa, datorită instalațiilor de transport pe cablu moderne care pot urca până la aproximativ 4000 de m oferind o ascensiune rapidă, RAM este frecvent. [1-3, 11]

 

 

În Europa puteți încerca să experimentați câteva dintre simptomele RAM în urma ascensiunii rapide cu telecabina la 3.777 de m (Aiguille du Midi în Franța) și respectiv 3.883 de m (Matterhorn Glacier Paradise în Elveția – cea mai înaltă telecabină din Europa).

La peste 2000 de m saturația arterială în oxigen este păstrată, în timp ce presiunea parțială a oxigenului scăzută este responsabilă de hipoxie, răul de altitudine fiind obișnuit. În cazul altitudinilor de peste 3500 de m saturația arterială a oxigenului nu este păstrată, astfel încât o hipoxie extremă poate apărea în timpul somnului, al efortului fizic sau odată cu răul acut de altitudine, edemul cerebral și cel pulmonar fiind frecvente la aceste altitudini. [1-2]

În mod normal RAM și simptomele sale variază în funcție de altitudine și viteza de ascensiune. În principiu, RAM este autolimitat, iar simptomele dispar progresiv, cu o revenire la normal după 1-3 zile fără niciun tratament. Dacă însă se continuă ascensiunea, este foarte probabil ca simptomele să se înrăutățească, iar riscul de progresie către ECMA este crescut.

ECMA poate evolua către stupoare (simptom manifestat prin deprimare, amuțire, imobilitate și insensibilitate completă) și comă în câteva ore sau zile. Odată ce s-a instalat coma, decesul este frecvent în ciuda unui tratament agresiv din cauza herniării creierului (hernierea cerebrală reprezintă deplasarea creierului din localizarea sa normală în regiuni învecinate sau peste alte structuri intracraniene. Din cauza edemului cerebral format se produce o creștere rapidă a presiunii intracraniene pe care mecanismele compensatorii nu reușesc să o diminueze prin uniformizare in întregul spațiu cranial, iar creierul se deplasează la nivelul orificiilor existente întrucât nu-și poate mări volumul din cauza cutiei craniene. Astfel, hernia cerebrală apărută comprimă trunchiul cerebral și determină ischemie locală cu survenirea rapidă a decesului.) [7]

Dacă în cazul EPMA persoanele cu vârsta de peste 65 de ani prezintă un risc crescut, în rândul persoanelor susceptibile de a dezvolta ECMA vârsta este un factor mai puțin important, dar s-a observat că adulții tineri sunt mai predispuși să dezvolte ECMA din cauza unor mecanisme încă neelucidate.


Mecanismul fiziopatologic al edemului cerebral de mare altitudine

Patologia exactă a RAM si ECMA nu este cunoscută. Ipotezele actuale susțin că hipoxia ar fi responsabilă de răspunsuri hemodinamice și neurohormonale la nivelul creierului care ar conduce la edem cerebral prin scurgeri la nivelul capilarelor. Dacă RAM moderat sau numai durerile de cap sunt datorate edemului cerebral rămâne o întrebare deschisă. [2-3]

Studii care au evidențiat diametrul nervului optic cu ajutorul ultrasonografiei și au corelat valorile acestuia cu presiunea intracraniană au demonstrat că mărirea diametrului nervului optic este întâlnită atât în cazurile de RAM cât și cele de ECMA. [18]

Studiile cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare au demonstrat o mărire minima de volum la nivelul creierului odată cu creșterea altitudinii atât la cei care prezintă, cât și la cei care nu prezintă RAM, probabil din cauza vasodilatației. Adevăratul edem a fost însă detectat numai la cei cu cazuri severe de RAM si ECMA. Factorii care ar putea contribui la un edem cerebral hidrostatic sunt multipli și includ vasodilatarea de la nivelul vaselor cerebrale, creșterea presiunii capilare cerebrale, tulburarea autoreglării cerebrale, cât și alterarea permeabilității barierei hemato-encefalice prin activarea citokinelor. [10-12]


Cum se manifestă răul acut de munte?

RAM este un sindrom cu simptome nespecifice cu un spectru foarte mare în ceea ce privește severitatea. RAM apare la persoanele neaclimatizate în primele 48 de h după ascensiunea la peste 2500 de m, în special după o ascensiune rapidă. Simptomele apar de obicei la câteva ore după atingerea noi altitudini, dar pot fi întârziate, apărând după 24 de ore, de obicei după prima noapte de somn. Durerile de cap sunt principalul simptom, în mod tipic la nivel frontal și sub formă de trepidații. Simptomele gastrointestinale (lipsa poftei de mâncare, greața și vărsăturile), cât și alte simptome constituționale precum oboseală, amețeală, moleșeală și vertij sunt frecvente. RAM este asemenea unei stări de beție sau unei infecții virale, dar fără febră și mialgii (dureri musculare).

Retenția de fluide este caracteristică pentru RAM, iar persoanele cu RAM se plâng adesea de scăderea urinatului, față de urinarea spontană observată în cazul unei aclimatizări de succes. Pe măsură de RAM se agravează, durerile de cap se înrăutățesc, iar vărsăturile, oliguria (scăderea cantității de urină) și moleșeala se instalează. Ataxia (imposibilitatea de a merge în linie dreaptă călcâi-la vârful degetelor, bâlbâială și dificultatea în a articula cuvintele), cât și alterarea stării de conștientă anunță instalarea ECMA.

Alte boli asemănătoare cu RAM pot fi excluse cu ajutorul unei anamneze riguroase și cu o examinare fizică. Apariția simptomelor la mai mult de 3 zile după ascensiune, lipsa durerilor de cap, lipsa ameliorării odată cu coborârea, cu administrarea de oxigen și dexametazonă sugerează o altă problemă. Deshidratarea este adesea confundată cu RAM având în vedere că poate produce dureri de cap, oboseală greață și scăderea cantității de urină.

În cazul ECMA, acesta apare frecvent la persoanele care continuă ascensiunea în ciuda simptomelor RAM. Cu toate acestea poate apărea în absența RAM după o ascensiune rapidă sau la altitudini extreme la o persoană aparent aclimatizată. De asemenea, ECMA apare frecvent în asociere cu EPMA. [4-6]


Tratamentul răului acut de munte

Tratamentul RAM se concentrează pe trei axe:
-    nu se continuă ascensiunea până simptomele inițiale nu dispar;
-    trebuie să se coboare la o altitudine inferioară dacă starea nu se ameliorează cu tratamentul medical;
-    la primul semn de ECMA trebuie să se coboare imediat.

Nu se poate analiza eventuala severitate cu ajutorul simptomelor inițiale astfel încât cei afectați trebuie atent monitorizați. Așa cum am precizat, un mic procent de persoane cu RAM va dezvolta ECMA, în special dacă se continuă ascensiunea în prezența simptomelor RAM. Coborârea la o altitudine inferioară celei la care primele simptome au apărut este ideală, însă din cauza topografiei, a condițiilor meteo, a încăpățânării unor alpiniști de a-şi atinge scopul sau din cauza resurselor expediției, acest lucru nu este întotdeauna posibil. Coborârea cu 500-1000 de m este, de obicei, suficientă. [6]

Acetazolamida accelerează aclimatizarea și poate accelera ameliorarea simptomelor, dar poate necesita 12-24 de h pentru a-și face efectul; are o valoare nesemnificativă în ECMA din cauza timpului relativ lung de a acționa. Acetazolamida poate fi administrată în mai multe episoade fără teama unui efect rebound când este întreruptă. Dexametazona reversibilizează rapid simptomele (2-4 h), dar nu îmbunătățește aclimatizarea. Este medicamentul de bază pentru tratamentul ECMA, dar trebuie administrat precoce. Ambele medicamente pot fi utilizate pentru tratamentul RAM dacă persoana afectată nu poate coborî. Oxigenul este extrem de eficient, dar este rar disponibil. [1-3, 10, 14-15]

Ondasentronul este utilizat cu succes pentru tratarea grețurilor și a vărsăturilor asociate cu RAM. [8]

Într-un studiu din 2012 a fost demonstrat că ibuprofenul este eficient în reducerea incidenței RAM la alpiniștii care prezintă un risc crescut de a dezvolta RAM (ascensiune rapidă la mare altitudine) în comparație cu cei care au primit un placebo, aceștia din urmă prezentând simptome asociate cu RAM de 3 ori mai mult decât în grupul ibuprofen. Doze de ibuprofen mai mari de 600 mg exercită un efect antiinflamator mult mai mare, oferind o prevenție mult mai bună, dar acest efect teoretic trebuie cântărit având în vedere riscul crescut de a dezvolta complicații gastrointestinale (sângerări) sau renale (toxicitate), în special la cei deshidratați. Bineînţeles că ibuprofenul este mai puțin inofensiv decât dexametazona care a fost asociată cu hiperglicemie, supresie hormonală, delir, depresie, insomnie și manie. Eventualele efecte adverse ale acetazolamidei (greață, amețeală și oboseală) sunt, de obicei, bine tolerate, dar pot fi la fel de invalidante ca și RAM însuși. [9]

Ceaiul din frunze de coca este recomandat în America de sud, pe internet și în presa de mare popularitate pentru tratamentul răului de altitudine, însă niciun studiu nu poate confirma și susține aceste păreri. Ceaiul din frunze de coca poate acționa ca un stimulent și îmbunătăți starea generală a unei persoane la altitudine, dar nu are efecte asupra mecanismului fiziopatologic al RAM și ECMA. [17]

Se susține că usturoiul poate fi utilizat pentru profilaxia și tratamentul bolilor de altitudine, așa cum se arata pe diverse situri fără o documentație solidă. (www.madalin.info/remedii-pentru-raul-de-inaltime sau startupblog.eu/2015/05/07/cum-poti-combate-raul-de-inaltime). Studiile pe animale au demonstrat eficacitatea sa în prevenirea hipertensiunii pulmonare hipoxice, dar studiile pe oameni lipsesc, iar utilizarea sa nu poate fi recomandată în prezent. [19]

Dimpotrivă, într-un studiu din 2013 realizat pe 538 de pelerini nepalezi s-a demonstrat că usturoiul și piperul de Tasmania cresc incidența RAM. [13]

Alte medicamente precum blocanții canalelor de calciu, naproxenul sau fenitoina nu au demonstrat o eficacitate.

Alcoolul și alte substanțe sedative ar trebui evitate pentru a nu exagera hipoxemia.

Trebuie înțeles că aceste medicamente NU trebuie utilizate decât la recomandarea medicilor întrucât publicul larg nu este la curent cu efectele lor asupra celorlalte organe, cu dozele recomandate, contraindicațiile și efectele secundare.


Prevenția endemului cerebral de mare altitudine

Aclimatizarea reprezintă cheia unei ascensiuni cu un risc cat mai scăzut de a dezvolta boala acută de altitudine. Cu toate acestea, un număr mic de persoane tot va dezvolta simptomele unei boli acute de altitudine, indiferent cât de înceată și organizată este ascensiunea. Iată câteva recomandări:
-evitați suprasolicitarea;
-evitați ascensiunea rapidă;
-evitați deshidratarea: aportul de lichide trebuie să fie superior celui obișnuit din cauza efortului depus, a pierderii unei cantități mult mai importante de apă prin respirație; evitați consumul de băuturi alcoolice;
-respectați recomandările privind aclimatizarea (puteți găsi informații pe site-ul FIEA* – vezi mai jos) [16]

Internetul este plin de informații, sfaturi personale, cărți, experți și „experți”. Personal, vă recomand să citiți recomandările Federației internaționale de escaladă și alpinism (FIEA)* și, dacă aveți șansa să faceți parte dintr-o expediție, ascultați întotdeauna recomandările și deciziile ghizilor licențiați (întrucât au experiență și sunt responsabili de siguranța dumneavoastră), iar dacă sunteți singur, începeți coborârea de la apariția primelor simptome. Înainte de o ascensiune ce presupune altitudini de peste 3000 de m, vă recomand să consultați un medic pentru un control amănunțit.

 

 

Pentru cei ce doresc să aprofundeze acest subiect recomand ca lectură suplimentară:
James Wilkerson – Medicine for Mountaineering: And Other Wilderness Activities
Stephen Bezruchka – Altitude Illness: Prevention&Treatment (Mountaineers Outdoor Expert)
William W Forgey – Wilderness Medicine : Beyond First Aid
„Sa ajungi pe vârf este opțional. Sa te întorci este obligatoriu.” (Edmund Viesturs – primul american care a ascensionat cele mai înalte 14 vârfuri din lume fără oxigen suplimentar)

Surse:
*http://www.theuiaa.org/medical_advice.html
http://www.altitudemedicine.org/
1) www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1125825/pdf/915.pdf
2) www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3085779/
3) www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1214870
4) online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/1527029041352126
5) online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/1527029041352054
6) ismm.org/index.php/high-altitude-cerebral-edema.html
7) Guyton and Hall - Textbook of Medical Physiology 12th ed (2011), Chapter 43: Aviation, High Altitude and Space Physiology, 527-534.
8) www.wemjournal.org/article/S1080-6032%2808%2970059-0/fulltext
9)coloradowm.org/pdf/Ibuprofen%20Prevents%20Altitude%20Illness-%20A%20Randomized%20 Controlled%20Trial%20for%20 Prevention%20of%20Altitude%20 Illness%20With%20Nonsteroidal%20Anti-inflammatories.pdf
10) linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0033-0620(10)00030-7
11) journals.lww.com/acsm-msse/pages/articleviewer.aspx?year=2002&issue=12000&article=00005&type=abstract
12) www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(09)70014-6/abstract
13) www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3794000/
14) online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/152702903321488979
15) online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/1527029041352108
16) www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3254048/pdf/Dtsch_Arztebl_Int-108-0839.pdf
17) oyyum.net/Wilderness/pdf/wilderness-medical.pdf
18) www.wemjournal.org/article/S1080-6032(12)00368-7/abstract
19) ajplung.physiology.org/content/275/2/L283.long