Puncţia lombară

Mulţi se tem de puncția lombară și o refuză, în ciuda indicațiilor medicului. Deşi este o procedură dureroasă, diagnosticul de certitudine pe care l-ar putea pune și prognosticul pozitiv în urma instaurării unui tratament precoce o face indispensabilă.

Puncția lombară este o procedură care este adesea realizată în urgență pentru a obține informații despre lichidul cefalorahidian (LCR sau lichid cerebrospinal). LCR este un lichid apos, clar, care înconjoară creierul și măduva spinării. Este conținut în spațiul arahnoidian și circulă prin ventriculii cerebrali, cat și prin canalul central al măduvei spinării. Creierul „plutește” în LCR (greutatea sa se reduce de la 1.400g la mai puțin de 100g), fiind protejat de lovirea de pereții cutiei craniene atunci când capul se mișcă mai puternic. În mod normal, conține glucoză, săruri, enzime și câteva leucocite, dar niciodată eritrocite (hematii – globulele roșii).

Deși, de obicei, este folosită în scop diagnostic pentru a elimina o condiție patologică care poate pune în pericol viața (o infecție bacteriană sau o hemoragie subarahnoidiană), poate fi folosită și în scop terapeutic (tratamentul pseudotumor cerebri – denumire generică pentru procese patologice diferite de tumorile cerebrale, dar care pot produce simptome asemănătoare). Analiza LCR poate ajuta și la diagnosticul altor condiții patologice (boli demielinizante – boli ce presupun distrugerea tecilor de mielină de la nivelul fibrelor nervoase din sistemul nervos central sau periferic - sau meningită carcinomatoasa).

Puncția lombară ar trebui realizată numai după un examen neurologic, însă nu ar trebui niciodată să întârzie intervențiile potențial salvatoare, cum ar fi administrarea de antibiotice și steroizi la pacienții suspectați de meningită bacteriană.


Contraindicații

Contraindicațiile absolute pentru puncția lombară sunt reprezentate de prezența pielii infectate la nivelul zonei de puncționare (locul de introducere a acului de puncție) și inegalitate presională între compartimentele supratentorial și infratentorial.

Contraindicațiile relative pentru puncția lombară sunt: hipertensiune intracraniană, abcesul cerebral și coagulopatiile (boli ale coagulării sângelui – puteți citi aici un articol de pe Scientia privind coagularea și câteva dintre bolile sale).

Indicaţiile pentru realizarea unui computer tomograf cerebral (CT) înaintea unei puncții lombare la pacienții suspectați cu meningită includ următoarele:
- pacienții cu vârstă peste 60 de ani;
- pacienții imuno-compromişi;
- pacienții cu leziuni ale sistemului nervos central cunoscute;
- pacienții care au prezentat un atac de apoplexie în ultima săptămână (pierdere bruscă a conștientei și a sensibilității, cauzată de obicei de o hemoragie cerebrală);
- pacienții cu un nivel de conștiență anormal;
- pacienții cu manifestări focale la examinarea neurologică;
- pacienții cu edem papilar observat la examinarea fizică, cu suspiciune clinică de hipertensiune intracraniană.

Examinarea CT ar trebui realizată înaintea puncției lombare la toți pacienții suspectați de hemoragie subarahnoidiană în vederea diagnosticului cert de hemoragiei intracraniană sau orice alt efect semnificativ de masă intracraniană la pacienții conștienți și alerți care prezintă un examen neurologic normal.


Complicațiile puncției lombare

Durerea de cap este cea mai întâlnită complicație a puncției lombare, observată la 20-70% dintre pacienți. De obicei, apare la 24-48 de ore după procedură și este mai frecventă la adulții tineri. Cauza probabilă este reprezentată de continuarea scurgerii LCR de la nivelul locului de puncție. Durerea este, de obicei, fronto-occipitală și se ameliorează în poziție supina (întins pe spate).

Această complicație durează mai puțin de 7 zile și răspunde la administrarea de analgezice și cafeină (300-500mg la fiecare 4-6 ore).


Infecțiile

Celulita, abcesele tegumentare, epidurale, spinale sau discita (infecție în spațiul intervertebral) pot rezulta în urma unui ac de puncție contaminat. Respectarea unei tehnici sterile incluzând mânuși, halate, bonete, măști faciale, dezinfectante tegumentare, ar trebui să minimizeze riscul.

Hemoragia epidurală, subdurală și subarahnoidiană sunt complicații rare care însă pot avea o morbiditate și o mortalitate semnificativă la pacienții coagulopati. Puncția lombară ar trebui evitată la pacienții cu trombocitopenie (<50.000/μL) sau pacienții cu alte coagulopatii (hemofilie sau INR supraterapeutic până ce anomalia este corectată).

Disestezia (perturbarea percepției senzațiilor cauzată de afectarea parțială a fibrelor nervoase senzitive când tegumentul respectiv este stimulat) în diferite grade a membrelor inferioare poate fi produsă de iritarea nervilor sau a rădăcinilor nervoase de către acul de puncție.

Hernia cerebrală este cea mai serioasă complicație a puncției lombare. Este foarte rară, iar în literatură există încă multe dezbateri cu privire la etiologia sa: este produsă fie de puncția lombară în sine, fie de procesul patologic adiacent. Există numeroase dovezi că o puncție lombară diagnostică este sigură chiar și la pacienții cu hipertensiune intracraniană, cum este majoritatea pacienților cu meningită.