Profilaxia cancerului

Conform datelor publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în 2005 au fost aproximativ 58 de milioane de decese, dintre care 13% s-au datorat cancerului. Acest număr continuă să crească în fiecare an. Ce putem face pentru a preveni cancerul?

Se estimează că în 2015 9 milioane de oameni vor muri din cauza cancerului, astfel va deveni principala cauză de deces şi o adevărată problemă economică.

Prin prevenţia cancerului se înţelege totalitatea metodelor prin care se previne apariţia, evoluţia bolii şi dezvoltarea complicaţiilor. Metodele de prevenţie sunt în continuă schimbare datorită progresului în cunoaşterea cancerului la nivel molecular. Mai bine de 40% din totalul cancerelor poate fi prevenit prin evitarea unor factori de risc: dietă, infecţii virale, fumat sau radiaţii. Pentru a putea preveni apariţia cancerului trebuie cunoscuţi factorii de risc şi mecanismele de producere, dar şi modul de evoluţie de la stadiul precoce, neinvaziv la formele metastatice şi invazive.

Există mai multe tipuri de profilaxie în funcţie de stadiul afectării:
:: Prevenţia primară sau profilaxia completă, se adresează persoanelor fără tumori, dar  expuse factorilor de risc modificabili. Scopul este reducerea frecvenţei cancerelor prin îndepărtarea factorilor de risc.
:: Prevenţia secundară adresată persoanelor cu leziuni premaligne, depistate prin screening, sau cu cancer în stadiu iniţial fără expresie clinică şi simptomatologie minimă.
:: Prevenţia terţiară se adresează pacienţilor diagnosticați cu cancer. Se urmăreşte prevenirea recidivei sau a metastazelor şi diminuarea efectelor secundare produse de tratament. Prevenţia terţiară este aproape similară cu terapia activă a neoplaziei.

Clasificarea factorilor de risc

Factorii de risc implicaţi în dezvoltarea cancerelor pot fi modificabili şi nemodificabili.
Factorii modificabili sunt la nivel de individ: alcoolism, dietă, tabagism, expunere la radiaţii ultraviolete, obezitate sau lipsa exerciţiului fizic şi la nivelul colectivului: expunerea la agenţi carcinogeni la locul de muncă sau în mediul general.

Factorii de risc nemodificabili descoperiţi până în prezent sunt factori genetici (predispoziţia genetică, moştenirea mutaţiilor, dobândirea mutaţiilor), factori constituţionali (sex, vârstă) şi biologici (starea sistemului imun, metabolismul, sistemul endocrin).

În general, în producerea unui tip de cancer nu este responsabil un singur factor de risc, ci mai mulţi, adesea aceştia acţionează sinergic, iar apariţia unui proces neoplazic depinde şi de timpul şi intensitatea expunerii la factori de risc.

Unii fumători dezvoltă cancer bronho-pulmonar după un timp, în schimb există persoane care nu au fost expuse fumatului şi au dezvoltat tumori la nivel bronho-pulmonar. Acest exemplu, dar şi altele au fost explicate prin conceptul de susceptibilitate individuală. Aceasta depinde de mai mulţi factori: intensitatea cu care enzimele metabolizează substanţele chimice implicate în carcinogeneză, sistemele genetice responsabile de repararea leziunilor produse moleculei de ADN, mutaţii dobândite sau moştenite de la părinţi şi infecţii virale sau boli inflamatorii cronice.

Etapele profilaxiei

Studiile epidemiologice au demonstrat implicarea stilului de viaţă în 80% din totalul cancerelor, deci simpla modificare a stilului de viaţă poate preveni apariţia tumorilor.

Prima etapă în prevenţia primară constă în identificarea factorilor de risc. Vârsta, sexul nu putem să le modificăm, în schimb putem alege o dietă echilibrată, să limităm consumul de alcool sau să practicăm exerciţii fizice. Implicarea factorilor de risc în apariţia cancerului este dovedită prin studii epidemiologice şi experimente pe animale, deci factorul de risc nu este un „ţap ispăşitor” pentru boală.

Măsurile de prevenţie primară se pot aplica unui individ sau grup restrâns mai susceptibil la factorii de risc (pacienţii ce au suferit un transplant de organ). Rezultatele acestor măsuri sunt urmate de un impact minor, deoarece aceste grupuri au o pondere redusă în totalul populaţiei. Măsurile de prevenţie primară aplicate în populaţia generală aduc beneficii mai mari, dar costurile de implementare le fac inaccesibile pentru majoritatea ţărilor.

Măsuri de prevenţie primară efectuează şi statul. Prin legile sale se împiedică deversarea în mediul înconjurător a substanţelor cancerigene, interzice folosirea sau a consumul unor substanţe cu potenţial carcinogen (fumatul în instituţii este interzis) sau reglementează manipularea substanţelor carcinogene. Tot statul se ocupă de dezvoltarea unor programe de screening la nivel naţional pentru depistarea cancerului mamar, cervical, de prostată şi colo-rectal.

Codul anticancer

Pentru a preveni cancerul, organizaţia Europe Against Cancer a elaborat o serie de măsuri (codul anticancer) care aplicate individual reduc riscul de apariţie a cancerului:
:: Nu fumaţi. Dacă eşti fumător renunţă la acest obicei sau nu fuma în prezenţa nefumătorilor.
:: Evitaţi obezitatea.
:: Întreprindeţi activităţi fizice în fiecare zi (recomandat efortul mediu minim 30 de minute).
:: Consumaţi zilnic legume, fructe şi cereale. Limitaţi consumul de alimente conţinând grăsimi animale, precum şi consumul de alcool.
:: Evitaţi expunerea excesivă la radiaţiile solare.
:: Urmaţi măsuri de igienă stricte şi evitaţi expunerea la substanţele carcinogene cunoscute.
:: Consultaţi imediat medicul dacă descoperiţi prezenţa unui nodul, a unei plăgi care nu se vindecă (inclusiv în cavitatea bucală) sau dacă un nev pigmentar (aluniţă) îşi modifică forma, dimensiunea şi culoarea.
:: Consultaţi imediat medicul dacă tusea persistă sau se schimbă, dacă apare o modificare a vocii, tulburări de tranzit intestinal sau urinar sau dacă aţi scăzut în greutate rapid şi inexplicabil.
:: După vârsta de 50 de ani participaţi la programele de screening pentru cancerul colo-rectal.
:: Participaţi la programele de vaccinare împotriva virusului hepatic B.
:: Pentru femei: după începerea vieţii sexuale efectuaţi anual un control ginecologic. Participaţi la programele de screening pentru cancerul de col uterin sau cervical după vârsta de 25 de ani şi pentru cancer mamar după vârsta de 50 de ani.

Un stil de viaţă sănătos pentru un bărbat nu include fumatul şi consumul de alcool; dieta trebuie să fie hipolipidică, dar bogată în fibre vegetale, să evite consumul neraţional de medicamente, să limiteze explorările radiografice prea dese şi expunerea excesivă la soare. Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru femei, plus alte sugestii: prima sarcină să fie la o vârstă tânără (sub 30 de ani), iar numărul de parteneri sexuali să fie limitat.

Cauzele de cancer evitabile prin profilaxie

Există patru categorii mari de factori de risc care pot fi evitaţi pentru a preveni cancerul: alimentaţia, infecţiile, fumatul şi substanţele chimice.

Alimentaţia

Se estimează că alimentaţia, lipsa efortului fizic şi obezitatea sunt responsabile pentru 30% din totalul cancerelor umane. În ţările mai puţin dezvoltate pe lângă aceşti factori mai contribuie şi deficienţele alimentare. Studiile epidemiologice sugerează că dieta hipercalorică cu conţinut ridicat de grăsimi şi conţinut scăzut de fructe şi legume creşte riscul apariţiei cancerului de colon. De asemenea, unele alimente conţin substanţe cu potenţial carcinogen, astfel iniţiază şi promovează apariţia tumorilor.

Iată câteva dintre recomandările nutriţionale pentru prevenţia cancerului:
:: Activitate fizică constantă, 18 – 27 ore pe săptămână.
:: Menţinerea indicelui de masă corporală între 18 şi 25; fluctuaţiile greutăţii corporale nu trebuie să depăşească 5 kg.
:: Consumul a 400 – 800 g/zi de legume sau fructe şi 600 – 800 g/zi cereale integrale.
:: Evitarea cărnii roşii şi a zahărului rafinat.
:: Limitarea consumului de grăsimi la 15% din aportul energetic, de preferat grăsimi nesaturate.

Deşi există suficiente studii legate de dietă, rolul specific pe care unele alimente l-ar putea avea în prevenţia cancerelor rămâne un subiect de dezbatere, dar reducerea cantităţii totale de calorii şi grăsime contribuie la profilaxia bolilor cardio-vasculare, prima cauză de deces la nivel mondial.

Infecţiile

Dovezile privind implicarea infecţiilor în dezvoltarea cancerului au crescut în ultimul deceniu datorită progresului în domeniul biologiei moleculare. Sume importante de bani au fost alocate pentru dezvoltarea unui vaccin eficient împotriva agenţilor infecţioşi cunoscuţi pentru potenţialul oncogenic (HBV, HPV). În prezent, numeroase ţări, printre care şi România, desfăşoară campanii de vaccinare împotriva HPV la fete şi femei tinere. Raportul cost/beneficiu al acestor campanii este nefavorabil, iar efectele pozitive ale vaccinării se vor observa abia peste o perioadă lungă de timp, când incidenţa cancerului datorat HPV va scădea. Momentan, eficacitatea acestei măsuri în prevenţia cancerului de col uterin este incertă.

Fumatul

Mortalitatea datorată fumatului la nivel mondial este în scădere, în schimb morbiditatea este în creştere. Se estimează că aproximativ 500 de milioane de oameni suferă de afecţiuni asociate fumatului (bronşită cronică, cancer bronho-pulmonar, boli vasculare). Fumatul este carcinogenul ce poate iniţia, promova şi progresa o tumoră, fiind asociat cu cancerul bronho-pulmonar, cancerul din sfera ORL, de vezică urinară, de pancreas, rinichi şi măduvă osoasă.

Pentru a reduce numărul fumătorilor şi efectele fumatului au fost iniţiate o serie de măsuri:
:: S-a facilitat accesul la terapiile de sistare a fumatului: preparate cu nicotină – spray, plasture cu nicotină sau gumă de mestecat, ce şi-au dovedit eficienţa.
:: S-a informat populaţia cu privire la riscurile la care se supun atunci când fumează.
:: Au apărut restricţii privind fumatul în locuri publice sau la locul de muncă.
:: Prin lege este limitat accesul persoanelor sub 18 ani la produsele din tutun.
:: S-au desfăşurat campanii anti-fumat.

Medicamentele

Există medicamente cunoscute pentru rolul în etiologia cancerului, dar acesta este redus şi, de obicei, riscul este mai mic comparativ cu beneficiul tratamentului. În orice caz, pacienţii trebuie informaţi în privinţa acestor riscuri, decizia lor de a accepta terapia este importantă.

Majoritatea citostaticelor pot provoca un alt cancer, leucemie sau tumori solide. Utilizarea anticontraceptivelor orale sau terapiile de substituţie hormonală pot provoca cancer mamar, iar estrogenii şi tamoxifenul cancer endometrial. Două studii au raportat că reducerea terapiei de substituţie homonală la femeile post-menopauză scade incidenţa cancerului mamar. În 2007, un alt studiu a demonstrat scăderea incidenţei cancerului mamar cu 13% din 2001 până în 2003, tot din această cauză.

În ultimii ani au fost luate o serie de măsuri pentru limitarea expunerii la carcinogenii din medicamente: s-a informat personalul medical şi pacienţii cu privire la riscurile medicaţiei potenţial carcinogene, s-a limitat expunerea muncitorilor la substanţele active în timpul procesului de fabricaţie şi efectele secundare ale medicamentelor potenţial carcinogene se urmăresc şi se tratează. Riscul carcinogenetic al medicamentelor depinde de doză, de calea de administrare şi de durata de expunere. De asemenea fiecare pacient răspunde diferit la expuneri similare, în funcţie de vârstă, sex, fond genetic sau starea generală de sănătate.

Chemoprevenţia

Experimentele pe animale au arătat că unele substanţe pot scădea sau bloca carcinogeneza, unele dintre ele fiind constituenți naturali ai dietei. Această observaţie a condus la ideea conform căreia cancerul poate fi prevenit sau încetinit prin dietă.

Chemoprevenţia poate fi definită ca o intervenţie cu diferite substanţe chimice cu scopul de a inhiba carcinogeneza, de a reduce incidenţa unor cancere sau de a preveni dezvoltarea tumorilor şi a metastazelor. Aceste substanţe pot fi suplimente de dietă, vitamine, hormoni şi antihormoni sau diferite medicamente utilizate în alte scopuri – aspirină, oltipraz.

În prezent sunt utilizate mai multe substanţe de chemoprevenţie, împărţite în şapte clase, o clasificare inexactă deoarece unele substanţe pot fi întâlnite în mai multe categorii având mecanism de acţiune mixt.

Antimutageni şi blocanţi de carcinogeni: acid elagic, oltipraz, compuşi organo-sulfuraţi, DHEA. Unele dintre aceste substanţe sunt sintetice, altele se găsesc sub formă de compuşi organici în plantele crucifere – conopidă, hrean, varză, ridiche.

Agenţi antiproliferativi: retinoizii, β-carotenul, calciul, ibuprofen. Retinoizii sunt analogi sintetici ai vitaminei A. Aceste substanţe au fost intens studiate datorită capacităţii lor de a încetini creşterea celulelor preneoplazice şi neoplazice, studii efectuate pe culturi de celule.

Agenţi hormonali şi antihormonali. Contraceptivele orale scad riscul apariţiei cancerului endometrial şi ovarian. Blocanţi estrogenici (tamoxifen, raloxifen) scad riscul de apariţie a cancerului mamar. Inhibitori de aromatază (anastrazol, exemestan, letrozol) previn cancerul mamar la femeie postmenopauză. Antiandrogenii (finasterid) scad indirect producţia de dihidrotestosteron şi previn hiperplazia stromei prostatei.

Antiinflamatoare nesteroidiene: aspirină, piroxicam, celecoxib, sulindac. Sunt utilizaţi în chemoprevenţia cancerului de colon la persoanele cu istoric de polipoză adenomatoasă familială.

Inhibitorii histon-deacetilaza: benzamide, valproat, vorinostat. Aceste substanţe determină reactivarea genelor inactivate prin procesul de acetilare şi induc blocajul creşterii celulare, diferenţierii şi apoptozei pe celulele de cancer de colon din cultură.

Statinele: atorvastatin, simvastatin. Folosite mai ales în cardiologie, aceste substanţe reduc nivelul lipidelor din organism prin inhibiţia unei enzime. S-a demonstrat, pe culturi de celule, că inhibiţia enzimei reduce proliferarea celulară şi induce apoptoza. Utilizarea statinelor a fost asociată cu reducerea cu 47% a riscului de cancer colo-rectal.

Antioxidanţii: vitaminele A, C, E, minerale (seleniu, zinc, cupru, fier, magneziu), β-caroten, acid elagic, acid fumaric, oltipraz etc. Aceste substanţe au proprietatea de a netraliza radicalii liberi foarte reactivi. Derivaţii din vitamina A şi β-carotenul au fost intens studiaţi pentru efectul împotriva radicalilor liberi şi sunt utilizaţi în chimioprevenţia cancerului. Vitamina C scade riscul apariţiei cancerului de stomac, esofag şi nasofaringe. Vitamina E contribuie la scăderea riscului de cancer de colon, mai ales la femei. Aceste date nu sunt confirmate prin studii intervenţionale prospective.

În final prezentăm câteva dintre cele mai importante rezultate publicate, cu privire la chimioprevenţia cancerului:
Cancerul bronho-pulmonar. S-a demonstrat o reducere a metaplaziei epiteliului bronşic la fumătorii cronici şi diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar după administrarea de cartenoizi. În alte studii, administrarea de beta-caroten, 30 mg/zi, şi retinol, 25.000 UI/zi, la muncitorii fumători expuşi azbestului nu a demonstrat avantaje, chiar a crescut riscul apariţiei cancerului bronho-pulmonar pentru această combinaţie. Chemoprevenţia la fumători cu cartenoizi şi retinoizi rămâne în continuare un subiect de discuţie.

Cancerul mamar. Chemoprevenţia cu tamoxifen 20 mg/zi timp de 5 ani, a fost asociată cu reducerea riscului de apariţie a cancerului mamar controlateral cu 47% la femeile cu cancer mamar în antecedente, şi cu 49% la femeile sănătoase trecute de 35 de ani şi cu risc crescut de cancer.

Cancerul de piele. Studiile au sugerat că administrarea acizilor trans-retinoici administraţi pe piele (topic) pot reversa leziunile cutanate premaligne. Seleniul şi beta-carotenul sunt asociaţi cu prevenţia cancerului de piele secundar.

Cancerul de col uterin. Rezultatele studiilor privind reducerea displaziei cervicale prin administarea de retinoizi (10 – 30 mg/zi) nu sunt concludente.

Cancerele din sfera ORL. Retinoizii şi beta-carotenul par să prezinte efecte preventive asupra leziunilor premaligne din cavitatea orală, dar rezultatul studiilor randomizate nu au arătat o eficacitate semnificativă şi au ridicat probleme în legătută cu efectele secundare. Din acest motiv utilizarea acestora nu este recomandată în practica medicală.

Cancerul colo-rectal. Numărul de polipi la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială s-a redus după administrarea de celecoxib, dar mortalitatea a rămas constantă. A fost demonstrat rolul protector al calciului şi vitaminei D asupra mucoasei digestive cu reducerea riscului de apariţie a cancerului colo-rectal. Folaţii, vitamina B6 şi vitamina B12 au fost sugerate pentru reducerea riscului cancerului de colon şi, posibil, pentru celelalte tipuri de cancer. Folaţii din alimente, fără cei din suplimente nutritive, sunt asociaţi cu scăderea riscului de cancer colo-rectal.

Cancerul de prostată. Dovezile recente sugerează implicarea stresului oxidativ în apariţia cancerului de prostată. În prezent, se cercetează rolul antioxidanţilor alimentari (vitamina E, seleniu) în prevenţia cancerului de prostată. Utilizarea sosului de roşii ce conţine lycopen şi alte fitochimicale, dar nu şi lycopen singur, a inhibat carcinogeneza prostatică în studiile experimentale pe animale de laborator.

Pentru prevenţia cancerului se recomandă consumul alimentelor bogate în microelemente şi fibre vegetale – legume, fructe şi cereale.

Scopul principal al epidemiologiei este furnizarea de informaţii necesare unei prevenţii eficiente. Factorii de risc, deşi sunt cunoscuţi, nu sunt suficient de bine studiaţi pentru a permite măsuri preventive eficiente la nivel populaţional. Educaţia publicului larg asociată cu măsuri de profilaxie şi screening sunt cele mai recomandate pentru profilaxia cancerului.