Etiopatogenia cancerului şi factorii de risc

Cancerul este un termen „umbrelă” ce acoperă peste 200 de afecţiuni. Cauzele certe de producere a cancerului nu sunt pe deplin cunoscute. Studii epidemiologice, experimentale sau clinice indică drept cauză a cancerului o combinaţie de multiplii factori.

Ar fi vorba de o combinaţie între factorii externi de mediu, printre care şi agenţii carcinogeni, stilul de viaţă individual şi factori endogeni; uneori aceşti factori interacţionează atât de strâns, încât contribuţia fiecăruia este dificil de individualizat. Aceste elemente sunt grupate sub numele de factori de risc şi reprezintă evenimente sau caracteristici bine definite, care sunt asociate cu creşterea incidenţei unei anumite boli (cancerul în cazul nostru).

De ce sunt consideraţi factorii de mediu răspunzători?

Opinia cercetătorilor este că unii factori din mediul înconjurător sunt principala cauză de producere a cancerelor, aceasta fiind şi concluzia unor studii epidemiologice. Deşi incidenţa mondială a cancerului este în general constantă la nivelul fiecărei ţări, incidenţa unor tipuri specifice de cancer variază frecvent, atât spaţial cât şi temporal. Există diferenţe vizibile între incidenţa unui tip anume de cancer în populaţia unei ţări, iar incidenţa cancerului într-o populaţie se poate schimba rapid, după o generaţie incidenţa cancerului printre emigranţi se echivalează cu incidenţa cancerului în populaţia nativă, deşi iniţial erau semnificativ diferite.

În funcţie de natura lor, factorii de risc se împart în exogeni, din mediul înconjurător, şi endogeni, sunt proprii organismului (hormoni, enzime). O altă clasificare împarte factorii de risc în funcţie de posibilitatea prevenţiei: factori modificabili (stil de viaţă, alimentaţie, factori din mediu) şi factori nemodificabili (vârstă, sex, fond genetic).

Pentru a înţelege cât mai bine factorii de risc, vă invităm să parcurgeţi un tabel cu ponderea deceselor prin cancer atribuite unui factor de risc. Date publicate de Harvard Center for Cancer Prevention.

Termenii „factor de risc exogen” sau „agent carcinogen” pot fi utilizate ca sinonime. Majoritatea tipurilor de cancer (peste 75%) sunt atribuite factorilor de risc, deşi contribuţia fiecăruia în producerea cancerului este încă neclară. Nu există nici un tip de cancer care are o cauză unică de producere. Un studiu realizat în anul 1981 de către R. Doll şi R. Peto, a relevat faptul că mai bine de 50% dintre cancerele umane pot fi prevenite prin evitarea unor factori de risc.

Factorii exogeni

Factorii de risc exogeni pot fi grupaţi în cinci categorii:
1.    Factori exogeni ai stilului de viaţă, fiind responsabili de 45% din totalul cancerelor. În această categorie au fost confirmaţi 6 factori de risc: dieta, obezitatea, sedentarismul, fumatul, consumul excesiv de alcool şi factori reproductivi.
2.    Factori de risc din mediul ambiental, 4 factori confirmaţi şi responsabili de 4% din totalul cancerelor: aflatoxina, erionitul, radiaţiile solare şi radonul.
3.    Factori de risc ocupaţionali, peste 35 de factori confirmaţi, responsabili de 4% din numărul total de cancere: benzen, clorură de vinil, etilen oxid, gaze de coxificare, acid sulfuric, arsen, cadmiu, crom, nichel, beriliu, azbest, talc, uleiuri minerale etc.
4.    Factori de risc biologici, 9 factori confirmaţi, 4% din totalul cancerelor. Aceşti factori sunt reprezentaţi de virusuri, bacterii şi paraziţi.
5.    Factori de risc iatrogeni, responsabili de 2% din totalul cancerelor. 18 factori au fost confirmaţi: citostatice, medicamente imunosupresoare, preparate hormonale, radioterapia etc.

Factorii de risc ai stilului de viaţă

Dieta. Alimentaţia împreună cu lipsa activităţii fizice şi obezitatea sunt responsabile de 30% din totalul cancerelor, iar acest procent creşte în ţările cu nivel ridicat de trai. Există numeroase studii ce au sugerat implicarea dietei în producerea unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar sau prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţia incidenţei unui anumit tip de cancer. Spre exemplu, în Japonia incidenţa cancerului de stomac este crescută, tot în Japonia se consumă cantităţi mari de peşte afumat sau alte preparate conservate prin fum.

Alimentele intervin în procesul de carciogeneză prin mai multe moduri:
-    Asigură o sursă relativ constantă de carcinogeni, aceştia fiind substanţe chimice folosite în prepararea sau conservarea unor alimente.  Datele epidemiologice din SUA şi Europa au arătat că un consum ridicat de proteine, grăsimi şi sare, şi puţine fibre vegetale, creşte riscul de apariţie a cancerului de colon, iar dieta bogată în grăsimi saturate creşte riscul de cancer mamar. În prepararea alimentelor pot apărea substanţe cu potenţial carcinogen, precum benzipirenul şi alte hidrocarburi aromatice; acestea rezută din procesul de preparare termică a alimentelor. Chiar şi legume ca ţelina, varza, spanacul sau andivele pot deveni carcinogenice deoarece conţin cantităţi mari de nitraţi, mai ales dacă sunt conservate. Aceste legume combinate cu proteine produc nitrozamine, tot cu potenţial carcinogenic. O altă serie de substanţe cu potenţial carcinogenic şi mutagenic sunt coloranţii şi conservanţii din industria alimentară. O parte dintre aceştia au fost interzişi pe unele pieţe. Un studiu experimental a demonstrat că administrarea de cantităţi crescute de zaharină la şoareci determină apariţia unui număr mai mare de cancer de vezică urinară, totuşi acest lucru nu a fost dovedit şi la oameni.
-    Favorizarea formării de carcinogeni: nitiţii şi nitraţii se transformă în nitrozamine. Nitraţii se pot transforma în nitriţi în interiorul tractului digestiv prin intervenţia bacteriei Helicobacter pylori. Concentraţii crescute de nitriţi şi nitraţi se găsesc în apa de fântână din zonele agricole sau în alimente, în special în carne.
-    Modificarea efectelor carcinogenilor. Alimentaţia bogată în fibre vegetale, vitaminele C, E şi A, coenzima Q10 şi substanţe antioxidante (melatonină, zinc) contribuie la modificarea efectelor unor agenţi carcinogeni. Prezentăm pe scurt concluziile unor studii referitoare la rolul protector al alimentaţiei în faţa cancerului: acidul folic s-a dovedit a avea efect protector împotriva cancerului de colon, administrarea de seleniu şi vitamina E reduce riscul apariţiei cancerului de prostată, iar consumul crescut de legume şi fructe ce conţin cantităţi mari de fibre vegetale este asociat cu un risc scăzut de cancer de colon, acelaşi fenomen fiind valabil şi pentru cancerul de stomac, plămân, esofag sau de sân.

Tabel cu asocierea dintre alimente şi sediul apariţiei cancerului

Sedentarismul şi obezitatea

Specialiştii recomandă minim 30 de minute de efort fizic mediu pe zi pentru a preveni unele tipuri de cancer. Sintetizând studii epidemiologice din ultimii 30 de ani, The International Agency for Research on Cancer (IARC), a ajuns la concluzia că obezitatea este răspunzătoare pentru o serie de cancere. În prezent, obezitatea determină 1 din 7 decese la bărbat şi 1 din 5 la femeie în SUA, iar 20% dintre cancerele mamare la femei postmenopauză se datorează obezităţii. Datele din Uniunea Europeană pun pe seama obezităţii 4% dintre cancerele la bărbat şi 7% dintre cancerele la femeie. Mecanismele prin care obezitatea produce cancer nu sunt pe deplin înţelese, se consideră că determină tulburări endocrine sau de metabolism. Creşterea IMC-ului (indice de masă corporală) cu o unitate peste valorile normale,  creşte riscul de cancer cu 3%.

Alte cancere în relaţie cu obezitatea sunt:
-    Cancerul de colon – incidenţa creşte atât la bărbaţi, cât şi la femeile obeze. Sedentarismul şi obezitatea favorizează creşterea rezistenţei la insulină şi creşterea nivelului plasmatic de insulină producând diabetul zaharat de tip II.
-    Cancerul de endometru – riscul creşte de 5 ori la femeile obeze sau cu mai mult de 20 kg peste greutatea normală.
-    Carcinomul renal – nu se cunoaşte încă mecanismul, dar obezitatea favorizează apariţia acestui tip de cancer.
-    Adenocarcinomul esofagian – acest tip de cancer este favorizat de refluxul gastro-esofagian (BRGE) şi de esofagul de tip Barett (leziune precanceroasă), afecţiuni frecvente printre obezi.
-    Cancerul pancreatic, carcinomul hepatocelular, cancerul gastric, cancerul ovarian şi de col uterin sunt asociate cu obezitatea, însă sunt necesare studii suplimentare pentru a defini exact mecanismul de producere.

Fumatul. Se estimează că în fiecare an mor 4 milioane de persoane prin afecţiuni asociate cu fumatul (cancer pulmonar, boli cardio-vasculare). Spre anul 2020 se estimează că numărul deceselor asociate fumatului se va dubla. Fumatul este asociat cu 30% dintre cancere şi cu 25 – 35% din mortalitatea masculină şi 5 – 10% din mortalitatea feminină prin cancer. În Europa, aproximativ 30% din populaţia adultă sau 38% dintre bărbaţi şi 23% dintre femei, fumează regulat. Frecvenţa fumatului printre tineri este de 27%, iar cei peste 65 de ani au cel mai mic număr de fumători. Cancerele asociate puternic cu fumatul sunt: cancerul bronho-pulmonar, orofaringian, de esofag şi de vezică urinară. Cancere probabil asociate cu fumatul sunt: leucemia mieloidă acută, cancerul de col uterin, colo-rectal şi hepatic. De asemenea fumatul pasiv implică creşterea riscului de apariţie a cancerului bronho-pulmonar.

În continuare prezentăm câteva argumente oferite de cercetători pentru a susţine legătura dintre fumat şi cancer: începând cu 1970 incidenţa cancerului bronho-pulmonar a crescut semnificativ printre femei, anii 70’ fiind şi perioada în care femeile au început să adopte obiceiul fumatului de la bărbaţi. Scăderea riscului şi a mortalităţii prin cancer bronho-pulmonar la persoanele ce renunţă la fumat, în timp ce fumătorii au acest risc de 10 – 20 de ori mai mare. Frecvenţa mare printre fumători a displaziilor mucoasei bronşice care, cel puţin în teorie, preced apariţia cancerului. Apariţia cancerului bronho-pulmonar la câini şi alte animale de experienţă ce au inhalat o perioadă lungă de timp fum de ţigară. Celulele normale devin maligne dacă sunt expuse la diferiţi constituenți din fumul de ţigară, studiu efectuat pe celule de cultură. Din fumul de ţigară au fost izolate aproape 30 de substanţe cunoscute ca fiind cert carcinogene (hidrocarburi aromatice, nitrozamine, amine aromatice, hidrazina).

Alcoolul. Consumul de alcool diferă în funcţie de vârstă. Este mai mare la adult şi descreşte la vârstnici. Bărbaţii consumă mult mai frecvent alcool şi în cantităţi mai mari decât femeile. În Europa, limita de alcool recomandată este de 20g la bărbaţi şi 10g la femeie, dar poate varia. Conform datelor publicate de OMS, consumul excesiv de alcool este unul dintre primii 10 factori de risc în cancer. Cele mai frecvente tumori în relaţie cu alcoolul sunt: cancerul esofagian, hepatic şi cancerul din sfera ORL.

Alcoolul ca atare nu este carcinogen, efectele carcinogene apar secundar leziunilor produse sau prin facilitarea absorbţiei celulare de alţi agenţi carcinogeni chimici. Alte studii indică acetaldehida, metabolitul principal al alcoolului, ca fiind răspunzătoare de apariţia cancerului. 

Factori de risc din mediu sau ambientali

Poluarea. Poluarea solului, a apei şi a atmosferei de către industrie sau alte activităţi umane, a condus la acumularea unor agenţi carcinogeni în sol, apa potabilă şi aerul atmosferic. Incidenţa cancerului în zonele industriale nu este cu mult mai mare decât în restul zonelor. Deşi conţine substanţe cert carcinogene (benzen, dioxid de azot, hidrocarburi aromatice sau formaldehidă), aerul atmosferic este răspunzător de puţine cazuri de cancer, riscul de cancer bronho-pulmonar pentru un individ expus poluării aerului este numai cu 5 – 7% mai mare.

Apa potabilă poate fi contaminată cu arsen şi alte substanţe carcinogene, fiind un factor de risc pentru apariţia cancerului de piele, bronho-pulmonar şi de vezică urinară. OMS recomandă o concentraţie maximă a arsenului în apă de 10 ng/ml, dar în zone precum estul Ungariei concentraţia arsenului în apă depăşeşte 500 ng/ml. Adăugarea de clor în apa potabilă a fost incriminată ca fiind cauza creşterii incidenţei cancerului de vezică urinară, clorul reacţionând cu materia organică, generează produşi toxici şi cu potenţial carcinogen pentru organism.

Radiaţiile ultraviolete. În 1907, dermatologul W. Dubrewith a afirmat că radiaţiile ultraviolete cu lungime de undă (λ) cuprinsă între 190 şi 320 nm sunt responsabile de producerea cancerului de piele. Radiaţiile ultraviolete nu au energie mare de aceea penetrează ţesuturile aproximativ 1 cm, fiind absorbite la nivelul pielii. Iată câteva dintre argumentele aduse de cercetători pentru a susţine rolul radiaţiilor ultraviolete în producerea cancerului de piele: cel mai frecvent cancerele cutanate apar în regiuni expuse luminii solare – cap, gât, braţe şi torace la bărbat; la rasa neagră cancerele de piele sunt mult mai rare comparativ cu albii deoarece pigmentul melanic protejează de acţiunea radiaţiilor ultraviolete; cancerul cutanat poate fi indus la animalul de experienţă prin expunere repetată la RUV.

Cel mai frecvent radiaţiile ultraviolete produc carcinoame bazocelulare, o tumoră malignă, invazivă local, dar care nu metastazează aproape niciodată. Mai rar sunt produse carcinoame spinocelulare şi  melanoame maligne (mai agresive şi rapid metastazante).

Relaţia dintre riscul de cancer cutanat şi expunerea la radiaţii ultraviolete este de tip liniar. La copii expunerea intermitentă cu producerea de arsuri severe reprezintă cel mai important factor de risc exogen, în timp ce expunerea cronică poate avea rol protector. Dar în apariţia cancerului de piele sunt implicaţi şi alţi factori ca tipul de piele, distribuţia melaninei, numărul de nevi pigmentari (aluniţe) normali sau atipici şi culoarea părului.

Studii mai recente au arătat că expunerea la radiaţii ultraviolete de tip B poate reduce riscul de cancer de colon, mamar şi prostată, efect explicat prin sinteza vitaminei D la nivel cutanat. Vitamina D are un rol important în proliferarea şi diferenţierea celulară, apoptoză, în invazia tumorală şi angiogeneză. Un alt studiu efectuat pe afro-americanii obezi a observat o legătură între nivelul seric scăzut de vitamina D şi creşterea mortalităţii prin cancer.

Radonul. Radonul este una dintre cauzele de producere a cancerului bronho-pulmonar, aproximativ 9% dintre cancerele bronho-pulmonare din Europa fiind puse pe seama radonului. Radonul este un produs de descompunere a uraniului, fiind prezent în sol şi sub formă de gaz în aerul atmosferic.

Primele efecte carcinogene ale radonului au fost observate în Germania în anii 50’, minerii din exploatările de uraniu, fier sau zinc aveau o incidenţă crescută a cancerului bronho-pulmonar. Se apreciază că o expunere de peste 100 Bq/m2 creşte riscul de apariţie al cancerului bronho-pulmonar cu 8 – 11%. Concentraţia radonului în Europa este de 60 Bq/m2, dar variază de la 7 Bq/m2 în Cipru, la 140 Bq/m2 în Cehia.

Aflatoxina. Aflatoxina este o micotoxină produsă de două specii de fungi (Aspergillus flavus şi Aspergillus parasiticus) care contamineză orezul. Aflatoxina a fost confirmată ca fiind cauza de producere a carcinomului hepatic împreună cu VHB. Aflatoxina are doar potenţial carcinogen, fiind mai mult un co-carcinogen.

Azbestul. Azbestul folosit în construcţii sau în industria minieră a fost asociat cu apariţia mezoteliomului pleural şi a cancerul bronho-pulmonar. Azbestul acţionează sinergic cu fumul de ţigară.

Câmpurile electromagnetice. Expunerea la radiaţii electromagnetice se poate datora amplasării locuinţei în vecinătatea liniilor de înaltă tensiune sau aparaturii electro-casnice, medicale, industriale, antene radio şi de televiziune.

Câmpurile electromagnetice au fost incriminate ca fiind cu potenţial carcinogenic prin creşterea numărului de leucemie acută la copiii expuşi. În Europa, mai puţin de 1% dintre copii sunt expuşi la câmpuri electromagnetice cu un nivel mediu de 0,01 – 0,2 μTHz. Studiile recente analizează asocierea dintre telefoanele mobile, cu potenţial ionizant şi efect termic slab, cu riscul de apariţie a tumorilor cerebrale.  

Factori de risc asociaţi cu locul de muncă

Multe dintre substanţele chimice rezultate din industrie sunt dovedite sau suspectate ca având rol etiologic în producerea unor cancere la om. Factorii de risc asociaţi cu mediul de lucru sunt răspunzători pentru 2 – 4% din totalul deceselor prin cancer. Cancerele asociate cu locul de muncă pot fi prevenite prin adoptarea unor măsuri pe care le vom prezenta într-un articol dedicat profilaxiei cancerului.

Un risc crescut de infectare cu virusul hepatitei B şi C îl are personalul din sistemul sanitar care lucrează cu sânge şi alte lichide biologice infectate. Infecţia cu virusurile hepatice B şi C creşte riscul de apariţie al carcinomului hepatocelular. De asemenea se poate produce infecţia cu virusul HIV, iar stadiul SIDA creşte riscul de apariţie a unor tumori maligne.

Tabel cu factorii de risc caracteristici unei profesii şi sediul tumorii

Factori biologici

Factorii biologici sau infecţioşi sunt răspunzători de 8% din totalul cancerelor în ţările dezvoltate şi 28% în ţările mai puţin dezvoltate. Cel mai frecvent cancerul se asociază cu infecţiile virale. Virusul Epstein-Barr este asociat cu limfomul Burkitt şi cancerul de rino-faringe; virusul hepatic B şi C cu cancerul hepatic; HTLV-1 cu leucemia, iar virusul Papiloma uman cu cancerul cervical. Alte neoplazii sunt asociate cu infecţia cu virusul HIV, mai ales la bolnavii aflaţi în stadiul SIDA.

Dintre bacteriile asociate cu cancerul face parte Helicobacter pylori, iar infecţiile cu paraziţi pot produce de asemenea cancer. Dintre cei mai cunoscuţi paraziţi asociaţi cu cancerul sunt Schistosoma haematobium, asociat cu cancerul de vezică urinară, Clonorchis sinesis, Opistorchis sinesis, Opistorchis viverinii asociaţi cu cancerul de colecist şi căi biliare şi Schistosoma mansoni şi Schistosoma japonicum asociaţi cu cancerul rectal (relaţie care nu a fost încă clar demonstrată).

Virusuri oncogene. Virusurile au fost asociate cu producerea tumorilor prin defectele genetice pe care le produc. Există două categorii de virusuri implicate în carcinogeneză: virusuri ADN şi virusuri ARN. Dintre virusurile ADN cel mai important este HBV, fiind frecvent întâlnit printre pacienţii cu cancer hepatic (până la 90%). Virusul papiloma uman este de asemenea implicat în producerea tumorilor maligne şi benigne, două subtipuri fiind asociate puternic cu producerea cancerului cervical, alte tulpini fiind implicate în apariţia acestuia. Infecţia cu virusul papiloma uman 16 a fost descoperită la 25% dintre pacienţii cu cancer vulvar şi de penis.

Cancere induse iatrogen

Radiaţia ionizantă. Cele două bombardamente atomice din al doilea război mondial de la Hiroshima şi Nagasaki au fost dovada certă că radiaţiile ionizante sunt carcinogeni universali, adică pot produce cancer în orice ţesut. După accidentul nuclear din 1986 de la Cernobîl, s-a observat o creştere moderată a incidenţei cancerului de tiroidă şi a leucemiilor. Din totalul cancerelor umane, radiaţia ionizantă este răspunzătoare de 3%.

Tipul de cancer apărut la cei expuşi radiaţiei ionizante depinde de tipul radiaţiei, de doza absorbită, dar şi de organism: vârstă, sex sau factori genetici. Există multe cazuri documentate de cancer datorat radiaţiei ionizante apărut în contextul expunerii profesionale, dar mai ales medicale. Iată câteva exemple: explorările radiologice repetate pot produce (mai rar) leucemie, cancer de piele sau tumori solide, chiar şi unele substanţe de contrast folosite au fost asociate cu creşterea riscului de apariţie a cancerului hepatic; radioterapia folosită pentru tratarea unor afecţiuni oncologice (limfom, sarcom), dar şi non-oncologice (spondilită anchilopoetică, micoze ale scalpului la copil) poate induce apariţia tumorilor în locul iradiat, după o perioadă mai lungă de latenţă.

Caracteristic cancerului radio-indus este perioada lungă de latenţă de până la 25 – 30 de ani, de la momentul iradierii şi până la apariţia tumorii. Acest interval depinde şi de momentul iradierii (copil, adult sau vârstnic), de suprafaţa iradiată sau de tipul radiaţiei. Iradierea produsă în perioada prenatală este asociată cu leucemii şi cu tumori solide ce apar în primii 3 – 4 ani de viaţă. Iradierea produsă postnatal are o perioadă de latenţă de 5 – 10 ani pentru leucemii şi până la 20 de ani pentru tumori solide. În general, riscul de apariţei a cancerului este invers proporţional cu vârsta, în momentul iradierii.

Terapii medicamentoase. Există o serie de substanţe chimice folosite ca medicamente ce sunt cunoscute şi pentru rolul carcinogenetic. Totuşi, aceste cancere apar rar şi după o perioadă lungă de latenţă (tratament cu citostatice în copilărie). Statistic, între 3 – 12% dintre copiii trataţi în copilărie cu citostatice au dezvoltat un nou cancer în următorii 20 de ani. Riscul pentru aceştia creşte de 10 ori comparativ cu ceilalţi copii.

Medicamente cu potenţial carcinogen:
-    Agenţi alchilanţi: ciclofosfamida, nitrozuree, busulfan
-    Derivaţi de platină şi antracine, cu efecte carcinogenice la animalul de experienţă, la om încă nu au fost demonstrate.
-    Steroizii sexuali, preparate pe bază de estrogen, progesteron, andogeni, şi tamoxifen
-    Ciclosporina, azatioprina

Terapia PUVA, metoxipsoralen în asociere cu radiaţia ultravioletă, folosită în tratamentul psoriazisului, eczeme, vitiligo sau mycosis fungoides, este considerată carcinogenă (poate induce carcinom scuamos cutanat).

Unii autori consideră că abuzul de analgezice conţinând fenacetină determină necroză renală, aceasta fiind una dintre cauzele carcinomului renal.

Studiile epidemiologice au evidenţiat câteva relații între chimioprevenţia prin vitamine sau antioxidanţi şi incidența cancerului. În unele studii s-a dovedit chiar o creştere a incidenţei cancerului în grupul ce utiliza vitamine şi suplimente de prevenţie a cancerului, astfel încât concluzia a fost limitarea terapiei cu vitamine şi antioxidanţi pentru a preveni cancerul.

Medicaţia citotoxică antineoplzică sau citostaticele au cel mai mare risc de apariţie a unui cancer secundar, iar 25% dintre pacienţii ce dezvoltă un alt proces neoplazic pot prezenta un sindrom de susceptibilitate genetică (neurofibromatoză). Cancerul cel mai asociat cu producerea de tumori secundare este retinoblastomul, iar cel mai frecvent tumorile secundare sunt osteosarcomul şi sarcoame de părţi moi.


Tabel cu carcinogenii umani cunoscuţi

Factori endogeni

Fondul genetic, starea sistemului imun sau sistemul endocrin reprezintă factorii endogeni implicaţi în apariţia cancerului.

Factorii genetici. Cancerul este o afecţiune ce implică mecanisme genetice la nivel celular. Cancerul provine dintr-o singură celulă care acumulează în timp mutaţii ce conduc la fenotipul malign. Acesta îi va conferi celulei un avantaj de creştere şi supraviețuire faţă de celulele normale. Progresia unui ţesut normal într-un ţesut tumoral se desfăşoară în 5 – 20 de ani şi este influenţată de factori genetici sau ereditari. Factorii genetici sunt reprezentaţi de mutaţiile somatice – leziuni genetice produse de factori de mediu ce nu pot fi reparate şi mutaţii germinale – leziuni moştenite de la părinţi.

Pentru ca o celulă normală să devină malignă sunt necesare mutaţii multiple, unele moştenite sau produse prin expunerea la agenţi carcinogeni. Riscul de a dezvolta un cancer creşte pe măsură ce o persoană înaintează în vârstă, cancerul fiind, de obicei, o boală a vârstnicului. 

Fondul genetic este implicat în 5 – 10% din totalul cancerelor umane, dintre care aproximativ 50 de tipuri de cancer au predispoziţie ereditară; astfel, pentru unele tipuri de cancer s-a dovedit cert participarea factorilor ereditari, iar alte tipuri de cancer apar la indivizii cu defecte genetice, ceea ce îi face mult mai sensibili la acţiunea agenţilor carcinogeni. Pentru aceşti indivizi există o gamă de teste de screening pentru a le oferi posibilitatea prevenţiei (sfat genetic).

Singurele tipuri de cancer ereditare sunt cele care apar în copilărie. La aceşti copii se poate identifica defectul genetic în cromozomii celulelor normale, transmis de la părinţi. Transmiterea poate fi autosomal dominantă, 20 – 40% din cazuri (tumora Wilms) sau autosomal recesivă, aproximativ 40% din cazuri (retinoblastomul).

Polipoza adenomatoasă familială este un altă boală cu transmitere mendeliană, până la 80% dintre membrii familiei, iar leziunile produse sunt considerate premaligne. La aceşti pacienţi poate apărea cancerul colo-rectal dacă afecţiunea de bază nu este tratată corespunzător.

Cancerul de sân este asociat cu mutaţia genelor BRCA 1 şi 2, tot cu aceste mutaţii sunt asociate şi cancerul de ovar, endometru, colon, tumori cerebrale sau unele leucemii.

Factori imunologici. Răspunsul imun poate inhiba sau promova dezvoltarea cancerului într-un organism. Statistic, s-a constatat că frecvenţa unor tumori este mai mare printre cei cu un deficit imunitar de tip celular care poate fi primar, de origine genetică şi dobândit, SIDA fiind cel mai des întâlnită. Sindromul Down sau trisomia 21 este o afecţiune genetică particulară,  cu deficit imunitar primar. Aceşti pacienţi au o incidenţă medie a neoplaziilor, cu excepţia cancerului testicular şi a leucemiei.

Factori endocrini şi reproductivi. Hormonii au un rol important în stimularea creşterii unor tumori particulare; celulele acestor tumori prezintă pe suprafaţa lor receptori hormonali.

Estrogenii sunt consideraţi ca factor etiopatogenic al cancerului mamar şi endometrial. Terapia de substituţie hormonală utilizată în profilaxia osteoporozei este controversată în prezent, dar riscul asociat utilizării estrogenilor pe termen scurt este minim şi creşte de două ori în cazul utilizării pe perioade de 15 – 20 de ani. Terapia cu estrogen fără progesteron este asociată cu creşterea riscului de apariţie a cancerului endometrial la femeile aflate la menopauză.

Factorii de risc asociaţi cu cancerul de sân în studiile clinice includ vârsta la care a avut loc prima ovulaţie, prima sarcină şi menopauza. Aceste date pot indica rolul estrogenilor şi a prolactinei în apariţia cancerului de sân, endometru sau ovar prin durata expunerii organului la acţiunea hormonului. Producţia hormonului creşte în timpul ciclului menstrual şi scade după prima sarcină, ceea ce sugerează rolul protector al sarcinii.

Utilizarea contraceptivelor orale ca metodă de contracepţie nu influenţează semnificativ riscul de apariţie al cancerului mamar. Totuşi, există studii care au arătat că acest risc creşte atunci când contraceptivele au fost utilizate o perioadă lungă de timp înaintea vârstei de 25 de ani sau înainte de prima sarcină, precum şi în cazul în care femeia continuă să îşi administreze contraceptive orale după vârsta de 45 de ani. Riscul apariţiei de cancer mamar creşte şi la femeia cu prima ovulaţie la o vârstă precoce sau cu istoric familial de cancer mamar.

Medicamentele antiestrogen (tamoxifen sau raloxifen) pot scade riscul de cancer mamar, dar cresc riscul apariţiei de carcinoame endometriale.

Testosteronul şi precursorul său dihidrotestosteronul, sunt implicaţi în dezvoltarea cancerului de prostată. La rasa neagră creşterea riscului de cancer testicular a fost asociat cu nivele ridicate de testosteron la mame în timpul sarcinii.

Criptorhidia sau necoborârea testiculului în scrot în timpul vieţii intrauterine sau în primele 3 luni după naştere, se asociază cu un risc crescut de apariţie a cancerului testicular. Corecţia chirurgicală a criptorhidiei scade aproape nesemnificativ acest risc.

Factori metabolici. Acumularea mutaţiilor în celulă „în mod natural” se realizează în timpul îmbătrânirii organismului. Odată cu înaintarea în vârstă scade şi capacitatea de reparare a ADN-ului.

Metabolismul normal al unor substanţe în organism generează compuşi cu potenţial carcinogen: amine aromatice, aldehide, nitrozamine şi poate cei mai importanţi radicalii liberi de oxigen, a căror concentraţie variază cu stilul de viaţă (dietă, efort fizic) şi activitatea metabolică.

Unele afecţiuni cresc indirect riscul de apariţie al cancerului şi cel mai bun exemplu în acest sens este inflamaţia cronică ce produce cei mai mulţi factori procarcinogeni: creşte sinteza de radicali liberi de oxigen, protează, citokine şi factori de creştere celulari. Apariţia cancerului este frecventă la cei cu ciroză hepatică sau cu rinichi polichistic, afecţiuni cronice cu procese intense de reparare şi regenerare tisulară.

Se estimează că genomul uman suferă până la 10.000 de leziuni pe zi, unele dintre acestea provoacă apoptoza celulei, altele persistă şi se acumulează în timp producându-se leziuni şi la nivelul mecanismelor de reparare a ADN-ului.

O dietă nu foarte bogată în calorii şi proteine poate reduce rata leziunilor produse ADN-ului, scăzând în acelaşi timp şi riscul de apariţie a cancerului, cel puţin la şoarecii de laborator. Rezultate similare au fost obţinute, tot pe şoareci, după suplimentarea dietei cu antioxidanţi: vitamina E, vitamina C şi cartenoizi. Din aceste experimente a pornit ideea că o anumită dietă poate scade riscul de cancer. 

Concluzii

Numărul persoanele ce mor de cancer este în urcare de la an la an datorită creşterii speranţei de viaţă la nivel global şi adoptării de către ţările în curs de dezvoltare a unui stil nesănătos de viaţă preluat din ţările dezvoltate.

Studiile epidemiologice au arătat că până la 80% dintre cancerele umane au printre cauze factori din stilul de viaţă, de aici ipoteza că aceste cancere ar putea fi prevenite prin simpla schimbare a stilului de viaţă. La nivel global pe primul loc în „topul factorilor de risc” în producerea cancerului rămâne fumatul, dar ponderea alimentaţiei este în continuă creştere, în timp ce numărul fumătorilor scade şi cel al supraponderalilor creşte.